Op 9 augustus 2024 verscheen er in Nature Medicine de review Long COVID science, research and policy over de wetenschappelijke en beleidsmatige stand van zaken rondom post-COVID. Dit artikel bouwt voort op het artikel van Davis, et al. uit januari 2023, waarover C-support eerder een uitgebreide samenvatting plaatste. Hieronder lees je een samenvatting van het review dat is geschreven door de auteurs Ziyad Al-Aly, Hannah Davis, Lisa McCorkell, Letícia Soares, Sarah Wulf-Hanson, Akiko Iwasaki & Eric J. Topol.
Post-COVID: wetenschap, onderzoek en beleid
Post-COVID is volgens de auteurs een multisysteemaandoening waarbij verschillende orgaansystemen worden aangetast door verstoringen in biologische processen, waaronder virale persistentie, immuun ontregeling en mitochondriale disfunctie. Post-COVID kan zeer invaliderend zijn en treft mensen van alle leeftijden en achtergronden. Veelvoorkomende symptomen zijn cognitieve dysfunctie (hersenmist), uitputtende vermoeidheid, post-exertionele malaise (PEM) en dysautonomie (zoals posturaal orthostatisch tachycardie syndroom (POTS)). Een ernstige SARS-CoV-2-infectie en her-infecties vergroten het risico op post-COVID, terwijl vaccinaties en antivirale middelen tijdens de acute infectie het risico lijken te verlagen. De kans op herstel is zeer beperkt, waarbij nog veel zorgen bestaan over de mogelijke langdurige gezondheidsproblemen.
De impact van post-COVID beperkt zich niet alleen tot de gezondheid van het individu of de nabije omgeving, maar vormt een blijvende uitdaging voor de wereldwijde gezondheidzorg en economie. Daarom wordt de bredere impact op de wereldgezondheid, economie en gezondheidszorg beschreven om hiermee een brede discussie en gecoördineerde inspanning op te starten rondom de onderzoeks- en beleidsuitdagingen van post-COVID.
De wereldwijde last en prevalentie
De wereldwijde last van post-COVID is lastig te bepalen. Dit komt door de variërende onderzoeksmethoden en post-COVID-definities die worden gebruikt. Het wereldwijd aantal zieken in de populatie wordt geschat tussen de 6% en 7% bij volwassenen, en ongeveer 1% bij kinderen. Waar meta-data laat zien dat ongeveer 6,2% van de mensen met COVID-symptomen na drie maanden minimaal één van de drie veelvoorkomende post-COVID-symptomen (cognitieve problemen, vermoeidheid, ademhalingsproblematiek) ervaart. Wereldwijd treft post-COVID ongeveer 400 miljoen mensen, met een geschatte jaarlijkse economische impact van $1 biljoen. De werkelijke cijfers kunnen hoger liggen, omdat herinfecties, asymptomatische SARS-CoV-2-infecties en symptomen die na langere tijd ontstaan, niet zijn meegenomen in het onderzoek.
Mogelijke mechanismen
Meer onderzoek is nodig naar de onderliggende mechanismen van post-COVID. Het is onwaarschijnlijk dat een enkel mechanisme de brede en uiteenlopende symptomen in verschillende orgaansystemen kan verklaren. Het is een complexe ziekte die zeer waarschijnlijk meerdere subtypes kent, elk met unieke risicofactoren, biologische processen en ziektebeloop, en mogelijk een verschil in therapie ontvankelijkheid. Waarbij diverse factoren, waaronder genetische aanleg, immuunrespons, microbioom “gezondheid” en virale eigenschappen, de ziekteontwikkeling beïnvloeden. Mogelijke mechanismen:
- Virale persistentie: Het virus kan in weefsels aanwezig blijven, zoals in de hersenen en kransslagaders, en aldaar langdurige ontstekingen veroorzaken.
- Immuun ontregeling: Verhoogde (auto)immuunreacties, T-celuitputting en soms heractivatie van andere virussen zoals Epstein-Barr (Pfeiffer) spelen een rol.
- Neuro-inflammatie: Veranderingen in de hersenen, zoals witte-stofafwijkingen, een verstoorde bloed-hersenbarrières en aanhoudende ontstekingsreacties dragen mogelijk bij aan symptomen zoals hersenmist.
- Hart- en vaatproblemen: Ontstekingen in de bloedvaten verhogen het risico op stollingsproblemen en weefselschade, vooral in de kransslagaders.
- Hormonale ontregeling: Een verstoorde balans van (stress) hormonen, zoals lage cortisolspiegels kunnen vermoeidheid en slaapstoornissen verergeren.
- Verstoorde signaaloverdracht in de hersenen: Verlaging van serotoninespiegel kan cognitieve problemen en stemmingswisselingen veroorzaken.
- Mitochondriale dysfunctie: Een verstoorde energieproductie in de cel leidt tot stofwisselingsproblemen en abnormale spierreacties op inspanning.
Post-COVID deelt deze mechanismen met andere post-acute infectieuze syndromen (PAIS), zoals ME/CVS (Q-koorts, Lyme, veteranenziekte, sepsis). Er is meer onderzoek nodig om deze mechanismen volledig te begrijpen en gerichte behandelingen te ontwikkelen.
Preventie, behandeling en zorgmodellen
Verschillende preventieve maatregelen kunnen bijdragen aan het verkleinen van het risico op een SARS-CoV-2-infectie en het daaropvolgend risico op post-COVID, zoals niet-farmaceutische maatregelen, vaccinatie en antivirale middelen, meer onderzoek, een gestandaardiseerd zorgmodel, en tot slot (h)erkenning. Ook niet-farmaceutische maatregelen, zoals het gebruik van maskers en verbetering van de luchtkwaliteit binnenshuis. Een SARS-CoV-2-vaccinatie verlaagt het risico bij volwassenen met gemiddeld 40% en biedt het bescherming voor kinderen. Onderzoek toont aan dat antivirale middelen het risico op post-COVID kunnen verkleinen wanneer ze in de acute fase worden toegediend bij mensen met een milde tot matige SARS-CoV-2-infectie. Tot slot wordt het gebruik van metformine kort na infectie genoemd als een mogelijke manier om het risico op post-COVID te verminderen.
Het bewijs voor effectieve post-COVID behandelingen blijft beperkt. Gebrek aan goede klinische studies voor het onderbouwen van behandelingskeuzes, zorgen voor de toepassing van methoden en behandelingen gebaseerd op soortgelijke aandoeningen. Een voorbeeld van een goed uitgevoerde studie over de modulatie van het microbioom waarbij vermindering van klachten optreedt, suggereert dat het microbioom een mogelijk therapeutisch doelwit zou kunnen zijn.
Er is geen gestandaardiseerd zorgmodel voor post-COVID waardoor de kwaliteit van zorg daardoor sterk varieert. Wereldwijd ervaren patiënten problemen bij het verkrijgen van een diagnose en erkenning door medische professionals. De ontwikkeling van optimale breed toepasbare zorgmodellen voor post-COVID, zou gebaseerd moeten zijn op beschikbare middelen, expertise en de specifieke patiëntenpopulatie.
De maatschappelijke en economische impact
Post-COVID heeft ingrijpende gevolgen voor het individu en de samenleving. Patiënten ervaren dagelijkse belemmeringen in hun leven en welzijn, zoals sociale uitsluiting en mentale gezondheidsproblemen door gebrek aan herkenning en erkenning. Het huidige zorgsysteem staat onder druk. Post-COVID vereist vaak complexe en langdurige zorg, mede door chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en diabetes ten gevolge van een SARS-CoV-2-infectie. Daarnaast leidt post-COVID tot inkomensverlies en verminderde productiviteit door ziekteverzuim, maar ook de vooruitgang in wereldwijde gezondheidszorg en het terugdringen van zorgongelijkheid. Het is belangrijk om investeringen van zorg-, onderzoeks- en economische systemen te versterken. Verder onderzoek en internationale samenwerkingen om de langdurige gevolgen effectief aan te pakken is noodzakelijk.
Een routekaart voor onderzoek en beleid
Een integrale onderzoeks- en beleidsstrategie om de complexe uitdagingen van post-COVID aan te pakken, vergt een langetermijn aanpak en is nodig om de zorg en levenskwaliteit van patiënten te verbeteren. Daarom hebben de auteurs een onderzoeks- en beleidsroutekaart ontwikkeld met aanbevelingen, gebaseerd op bestaande kennis, beleidslacunes en samenwerkingen met patiënten.
- Meer onderzoek naar de biologische mechanismen van post-COVID, met een PAIS brede visie, die bijdragen aan het ontwikkelen van behandelstrategieën. Maar ook integrale onderzoeken naar de economische impact, zorgmodellen, sociale en maatschappelijke gevolgen van beleidsinterventies in relatie tot de gezondheidsuitkomsten en de ziektelast.
- Diagnostische innovaties, zoals geavanceerde beeldvorming, biomarkers en data uit draagbare biosensoren voor een vroege detectie, risicoanalyse en beter ziektebeheer.
- Grootschalige (epidemiologische) studies om inzicht te krijgen in het aantal nieuwe gevallen, het aantal zieken in de populatie, subtypes, herkenning van kwetsbare groepen, en de ernst, verloop en lange termijngevolgen van post-COVID op de algehele gezondheid.
- Meer innovatieve en grootschalige onderzoeksopzetten, zoals platformproeven. Meer klinische studies naar herbruikbare geneesmiddelen en nieuwe antivirale middelen.
- Het opstellen van universele, flexibele definities en klinische eindpunten om de complexiteit van post-COVID adequaat vast te stellen.
- Richtlijnen voor preventieve maatregelen; een breder geïmplementeerde vaccinatiestrategie, investering in verbeterde luchtkwaliteit binnenshuis en de ontwikkeling van vaccins gericht op langdurige immuniteit.
- Bredere ondersteuning; zoals passende werkregelingen, soepelere arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, beschikbare patiëntenorganisaties en ondersteunende sociaal-maatschappelijke organisaties.
- Nieuwe publiekscampagnes om stigma rondom post-COVID te verminderen.
- Beleid voor het verbeteren van de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg, door bredere dekking van zorgverzekeringen en extra aandacht voor de zorgkwaliteit, met name voor kwetsbare doelgroepen.
- Kennisdisseminatie in de opleiding van zorgprofessionals en voortdurende medische bijscholing voor meer (h)erkenning en behandeling.
- Optimalisatie van de pandemische paraatheid; systemen ontwikkelen voor het meten van post-acute en chronische ziektes en de langetermijngevolgen.
